CHECKLIST
PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES POR UN SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Identificación del paciente:
Nombre y apellido del paciente:
Diagnostico:
IDENTIFICACIÓN DEL INFORME:
Fecha:
Hora:
Informe realizado por:
OBJETIVO DEL INFORME:
Atención en consultas externas
Atención en consultas de urgencias
Planta hospitalización
Cirugía en CMA
Cirugía Electiva
Cirugía de Urgencias
INFORME CLÍNICO:
¿Ha presentado en las últimas 2 semanas? SI NO
Fiebre mayor de 37º
Tos seca
Dificultad respiratoria
Fatiga severa (cansancio)
Dolor muscular
Falta de olor
Falta de gusto
Diarrea
Existe algún motivo que justifique los síntomas por parte del paciente:
¿Ha ACUDIDO al hospital, al centro de salud o LLAMADO al centro de
atención por alguno de estos síntomas?
En caso afirmativo que actitud le dijeron que tomara:
INFORME EPIDEMIOLÓGICO GENERAL:
SI NO
¿Ha tenido CONTACTO en las últimas 3 semanas con algún paciente que haya sido COVID + confirmado con algún paciente que haya sido aislado por síntomas sospechosos* de infección por COVID?
¿Ha CONVIVIDO en las últimas 3 semanas con algún paciente que haya sido COVID + confirmado?
con algún paciente que haya sido aislado por síntomas sospechosos* de infección por
COVID?
¿Ha acudido al HOSPITAL por alguna consulta o prueba o acompañando a algún
familiar en las últimas 3 semanas?
En caso afirmativo – motivo:
¿Ha acudido a URGENCIAS del HOSPITAL por algún motivo en las últimas 3
semanas?
En caso afirmativo – motivo:
¿Ha estado HOSPITALIZADO por algún motivo en las últimas 3 semanas?
En caso afirmativo – motivo:
¿Ha acudido su CENTRO de SALUD por algún motivo en las últimas 3 semanas?
En caso afirmativo – motivo:
¿TRABAJA usted en algún lugar actual con personas de riesgo de infección
como hospitales, centro de salud, asilos, etc…?
*síntomas sospechosos: fiebre mayor de 37,5º, tos seca o problemas respiratorios
INFORME EPIDEMIOLÓGICO DE HÁBITOS PERSONALES:
SI NO
¿Usa mascarilla cuando sale de su casa?
¿Usa guantes cuando sale de su casa?
¿Mantiene la distancia de seguridad con las personas fuera de casa?
¿Se lava las manos con frecuencia?